Formulaire de réclamation 1. IDENTIFICATION Prénom* Nom* Veuillez télécharger une copie d'une preuve d'identification avec photo : Maximum 20MB. Types de fichiers acceptés: .jpg, .png, .gif, .bmp, .pdf 1.1 À remplir uniquement si vous avez changé de nom depuis l’arrestation Prénom au moment de l’arrestation : Nom au moment de l’arrestation : Veuillez fournir une preuve du changement de nom Maximum 20MB. Types de fichiers acceptés: .jpg, .png, .gif, .bmp, .pdf 1.2 Si vous êtes hériter.ère d’un membre de l’action collective Veuillez fournir un certificat de décès du membre Maximum 20MB. Types de fichiers acceptés: .jpg, .png, .gif, .bmp, .pdf Veuillez fournir une preuve que vous êtes leur héritier. Maximum 20MB. Types de fichiers acceptés: .jpg, .png, .gif, .bmp, .pdf 2. COORDONNÉS Adresse* Appartement Ville* Province*: —Veuillez choisir une option—QuébecOntarioAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorNouvelle-ÉcosseTerritoires du Nord-OuestNunavutÎle-du-Prince-ÉdouardSaskatchewanYukon Code postal Adresse courriel* Numéro de téléphone: ligne fixe cellulaire travai Occupation 3. DÉTAILS SUR L'INCIDENT DONNANT LIEU AU LITIGE Cochez l’énoncé qui décrit votre situation*: J’ai été arrêté.e ou détenu.e dans l’encerclement effectué par le Service de police de la Ville de Montréal le 1er mai 2014 vers 18h à l’intersection de l’avenue Papineau et de la rue Ontario à Montréal.J’ai été arrêté.e ou détenu.e dans l’encerclement effectué par le Service de police de la Ville de Montréal le 1er mai 2014 vers 18h45 face au 1385, rue Sainte-Catherine Est, à Montréal.J’ai été arrêté.e ou détenu.e dans l’encerclement effectué par le Service de police de la Ville de Montréal le 1er mai 2014 vers 19h45 à proximité du Palais de Congrès, à Montréal.J’ai été arrêté.e ou détenu.e dans l’encerclement effectué par le Service de police de la Ville de Montréal le 15 mars 2015 vers 15h sur la rue Berri, à proximité du viaduc de la rue Sherbrooke, à Montréal. Je reconnais que seuls les formulaires remplis, incluant les documents nécessaires, seront pris en compte. Veuillez vous assurer que vous joignez les documents suivants : - Le formulaire rempli - Une copie d'une pièce d'identité avec photo - Le cas échéant, une preuve de changement de nom - Le cas échéant, une preuve que vous êtes un héritier. En signant ce formulaire, j'atteste que toutes les informations fournies sont vraies et exactes. Date* Signature* (please type your full name) Vous pouvez consulter l’accord, le jugement et l’avis pour l’ACTIONS COLLECTIVES CONTRE LA VILLE DE MONTRÉAL CONCERNANT PLUSIEURS MANIFESTATIONS TENUES LE 1er MAI 2014 ET LE 15 MARS 2015 en cliquant ici.
